LIDSKÝ FAKTOR...? Co to vlastně je?
Už jste také slyšeli ten povzdech třeba kvalitáře nebo procesního technika? Ach jo, to je lidský faktor, s tím se nedá nic dělat! Co tím vlastně myslí? Snad lidskou nedokonalost? Chyby způsobené člověkem? Nebo hůř. Lidskou nedbalost, lenost?
Moje zkušenost, ale i průzkumy ukazují, že to, čemu říkáme „lidský faktor“, je důsledek, nikoli příčina selhání!
Jak moc, jak důsledně a poctivě si klademe otázku, PROČ? Než prohlásíme něco jako „To bych tady musel mít jen roboty…“ A myslíme tím, že chybu udělal nepředvídatelný a neposlušný člověk nedodržující psané postupy a nařízení.?
Vzpomínám si, že jsem před časem zaváděl rychlou změnu (SMED) a při rozhovoru se ptám. Jak začínáte změnu formy? Odpověď zněla: Zkontrolujeme formu, zda ji není třeba opravit. Ptám se: Kdy k tomu poškození většinou dochází? Při předchozím použití. A proč ji nezkontrolujete a neopravíte po předchozím použití? A dostal jsem odpověď: No, na to není čas, musíme rychle vyměnit formu…
Opakovaná chyba je selhání systému
Drucker rozlišuje mezi jednotlivou chybou, (která může být výsledkem situace nebo omylu) a opakovanou chybou, která signalizuje hlubší problém:
„Když se chyba opakuje, nehledejte viníka, ale hledejte chybu v systému.“
„The fault is in the system and not in the men.“
Většinou zde rozhovor končí příkazem, tak než dáte formu do skladu, provedete kontrolu a opravu. A hlavou manažera jde myšlenka, výmluvy…
Jenže, když se ptáte dál, zjistíte, že:
- je logické formu zkontrolovat až po rozběhnutí stroje s novou formou,
- sundanou formu není kam dát, a že brání provozu
- následující směna, pokud by udělala kontrolu a opravu, tak by se jí snížila odměna, protože je hodnocená za „své“ přestavby…
…a nyní už to není tak úplně výmluva, že? Nastavený systém je do toho vlastně tlačí.
Chceme-li, aby změna byla trvalá a přirozená, musí být firemní optimum i optimem individuálním, každého ovlivněného pracovníka.
Co tedy s tím? Jak zajistit aby se chyba neopakovala? Odpovědí je hledání KOŘENOVÉ PŘÍČINY a její ODSTRANĚNÍ…
Ještě bych se chtěl vrátit k firemnímu a individuálnímu optimu. Ano, změny můžete nařídit, natrénovat, vysvětlovat, ale pokud konkrétní zaměstnanec nebude osobně zainteresován a nebude mu změna dávat smysl, bude Vás to stát více peněz a změna bude nestabilní.
Hledejte taková řešení, kdy se firemní a osobní optimum překrývají, aspoň částečně.
Dobrým pomocníkem může být například Balanced Score Card (BSC), ale o tom zase v jiném příspěvku.
Russell L. Ackoff: „Úspěšné řešení problémů vyžaduje najít správné řešení pro správný problém. Častěji selháváme tím, že řešíme špatný problém, než že máme špatné řešení správného problému.“
Jak zatočit s „lidským faktorem“?
POSTUP
- Řešení opakujícího se problému je PROJEKT s jasným cílem, harmonogramem a zdroji!
- Posbírejte fakta týkající se viditelného problému a pracujte s nimi. Expertní odhad je dobrá věc, a když ho podpoří data, je to ještě lepší.
- Zapoj do hledání souvislostí a příčin lidi, kteří mají k tématu co říct. Více názorů z více stran vždy pomůže.
- Ptejte se důsledně PROČ? Nezůstávejte na povrchu a v zaběhnutých kolejích myšlení. Buďte v odpovědích upřímní, neměla by existovat žádná tabu. Přece chceme vyřešit problém!
- Odpovědi srovnávejte s daty, neměli by být v rozporu!
- Dobrým nástrojem pro hledání příčin nebo analýzu dat jsou mé oblíbené MYŠLENKOVÉ MAPY.
- Nyní je čas na shrnutí, na výběr jednoho nebo několika málo výsledků, tedy KLÍČOVÝCH PŘÍČIN.
- Shrňte možné příčiny např. pomoci diagramu ISIKAWA (rybí kost)
- Každé příčině přiřaďte pravděpodobnost, „že je ta pravá“. Vezměte v úvahu názor týmu, ale také soulad s daty a četnost výskytu příčiny.
- Starý známý Pareto nám říká „20% příčiny způsobuje 80% závad“ (nebo tak nějak 😉 ). Použijte ho pro výběr příčin které budete řešit.
- …a nyní rovnou do práce. K těm pár příčinám, které jsme výše popsaným způsobem identifikovali, musíme nyní najít řešení a nápravná opatření. Jaké metody nám pomohou:
- Afinity diagram – seskupení podobných řešení
- Metoda TRIZ (Teorie inovativního řešení) – na první pohled trochu magie, ale je založena na analýze 2,5 milionu úspěšných patentů
- DOE (Design of Experiment) – vhodná pro hledání vlivu více parametrů a stanovení optimálního nastavení
- Rozhodovací matice – hodí se více pro týmová hodnocení. Nemusí být zcela objektivní, hlavně když mají kritéria rozdílné váhy.
- Pokud dokážeme „opravovaný proces věrně popsat, můžeme použít i Simulace.
- A nyní realizace. Jednoduchý a osvědčený je postup PDCA, zajistí předvídatelnost, řízení rizika a důslednost při zavádění. Často, a nejen v průmyslu, lze použít metody průmyslového inženýrství, například SMED lze velmi úspěšně použít na operačním sále, ostatně 5S či KANBAN také…
Shigeo Shingo: „Neúnavná salva otázek ‚proč‘ je nejlepší způsob, jak proniknout závojem myšlení, který vytváří status quo. Používejte ji často.“
Průběžně měním odkazy na Wikipadii za vlastní příspěvky.
Anatomie alibi
Kultura viny ve firmách často zakrývá skutečné procesní selhání. Místo hledání viníka…
Read More
Tichá pošta, jak ji NEhrát ve firmě
Ve firmách se často opakuje situace, kdy úkol zadaný vedoucím je na…
Read More
PDCA cyklus notoricky známý a nepoužívaný…
Příspěvek představuje praktický pohled na PDCA cyklus (Plánuj – Proveď – Ověř…
Read More